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Saiba como reagir caso surjam intercorrências ao longo da sua experiência com o serviço.
O que fazer em caso de negativa do plano?
Primeiro, você precisa buscar a justificativa da operadora. Se ela não justificar, a ANS poderá multá-la em R$ 30 mil.
Depois, consulte o rol de procedimentos e confira se a operadora está agindo de acordo com ele.
As cirurgias bariátricas, por exemplo, são comumente negadas, o que pode ser uma prática abusiva.
Já o caso dos procedimentos cirúrgicos que envolvem próteses e válvulas realmente são excluídos da apólice, porém, a Justiça entende que o plano deve cobri-las também. Basta recorrer.
Depois de constatar a prática abusiva, faça uma notificação na ANS, no Procon e, se possível, conte com um advogado.
Quando a operadora de saúde pode cancelar o plano?
Nos casos de fraude e inadimplemento, a operadora tem o direito de rescindir o contrato com o beneficiário. Por isso, é importante ser honesto ao responder sobre o seu estado de saúde, evitar solicitar atendimentos ou produtos desnecessários etc.
Outro ponto de bastante atenção: se você ficar inadimplente por mais de 60 dias, consecutivos ou não, no último ano da vigência do contrato, a operadora pode cancelar a prestação do serviço.
Mas ela deverá notificar até o 50º dia e o beneficiário não poderá estar internado em uma instituição de saúde.
É possível contestar um reembolso negado?
Há 4 situações em que a operadora é obrigada a reembolsar aos beneficiários:
- Situações de urgência ou emergência;
- Complicações na gravidez;
- Urgência mesmo quando não há risco de morte;
- Atendimentos fora da rede credenciada.
Se ela negar o reembolso, você pode entrar em contato com a Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste) e o Procon, além de registrar uma reclamação na ANS.
Porém, existe um prazo de até 3 anos para resolver o caso na Justiça. Em situações mais graves, o cliente também pode alegar danos morais.
O reajuste do plano de saúde é abusivo. E agora?
Toda vez que o plano aumentar a mensalidade, você tem o direito de pedir explicações sobre o cálculo.
Teoricamente, a explicação já deve constar no contrato, no caso de planos empresariais, mas você pode solicitar uma justificativa.
Se ainda não ficar claro, a saída é registrar uma reclamação na ANS e/ou procurar um advogado especialista em Direito à Saúde.
Quando abrir uma reclamação formal?
De acordo com os levantamentos da agência, as principais situações em que cabe a reclamação formal são:
- Negativa de atendimento: a operadora é obrigada a atender todas as condições de saúde presentes no rol de procedimentos da ANS, além de casos de urgência e emergência;
- Reajuste de mensalidade: os acréscimos devem estar no contrato e/ou seguir uma lógica, segundo os reajustes dos anos anteriores;
- Descredenciamento de hospitais, clínicas, médicos etc.: a operadora deve substituir a entidade ou o profissional o mais rápido possível e informar ao consumidor 30 dias antes da consulta ou procedimento;
- Negativa alegando prazos de carência: a ANS determina prazos máximos de carência que deve ser respeitado por todos os planos;
- Demora no agendamento de consultas: a agência também determina prazos máximos para cada tipo de atendimento feito pelos planos.
Vale a pena reforçar que sempre que houver algum problema como esse, você deve tentar resolver com a operadora, anotar o número do protocolo ou da ordem de serviço e, depois, seguir para reclamação no sistema da ANS.
Em um país populoso e cheio de problemas estruturais como o nosso, quem contrata um plano de saúde precisa ficar sempre atento ao direito do consumidor. Além de utilizar o serviço, o ideal é melhorá-lo recorrendo à Justiça sempre que necessário.
Fonte: Pipo Saúde
